자주 묻는 질문

100만원 상한제 시행의 취지는 병원비 부담이 크지 않은 경증 질환자가 아니라 병원비 부담이 상대적으로 크게 발생하는 중증질환자의 병원비 부담을 완전히 해결하자는 것이 취지입니다. 소액의 본인부담까지 보장하자는 정책이 아니므로 도덕적 해이 가능성은 거의 없을 것입니다.

18세 미만 소아 중 위 정책으로 혜택을 누릴 수 있는 대상자는 단 2% 정도에 불과합니다. 총 병원비가 연간 100만원 이하로 발생하는 비중은 81.4%(678만명/833만명)로 대부분 소액 진료비가 발생(건강보험 가입자 기준)하며, 전체의 약 2%(16만명/833만명)만이 연간 300만원의 병원비 발생, 이들이 주요 수혜 대상자입니다.

연간 100만원 상한제 시행 시 의료서비스 중 가격규제가 되지 않는 비급여가 급격히 팽창할 가능성도 크지 않습니다. 문재인케어는 전면적인 비급여의 건강보험 편입을 추진하고 있어 비급여 가격규제가 가능해질 것이며, 문재인케어 적용 후 일부 남게 되는 비급여는 대부분 단순기능개선, 비보험 등일 것이므로 이는 보장에서 제외됩니다.

현재 국민건강보험제도는 소득수준에 따라 본인부담상한제(80만원~514만원)을 시행하고 있습니다. 하지만 이 제도는 “법정 본인부담금”만 적용하고 있습니다. 병원비 부담이 큰 이유는 법정본인부담금보다는 비급여 부담에서 발생되는데, 건강보험의 본인부담상한제는 비급여 본인부담은 제외하고 있습니다.

향후 문재인케어는 비급여를 건강보험제도 안에 전면 편입하지만 그렇더라도 환자의 부담은 여전히 클 것으로 판단됩니다. 다수 비급여는 예비급여로 전환되고, 예비급여에는 높은 환자부담률이 부과될 예정(50%, 70%, 90%)이며, 문재인케어는 예비급여의 본인부담금을 여전히 연간 본인부담상한에서 제외하고 있기 때문입니다.

일부 지방자치단체에서 추진하는 18세 미만 아동의 100만원 본인부담상한제는 비급여 혹은 예비급여의 높은 본인부담금에도 적용되는 것으로 국민건강보험이 현재 시행하는 본인부담상한제와는 차이가 있습니다. 국민건강보험의 본인부담상한제와 함께 18세 미만에게 연간 100만원 상한제를 추진하게 된다면, 의료비 부담은 완전히 해결할 수 있습니다. 향후에는 국민건강보험이 완전 100만원 상한제를 시행하는 방향으로 나아갈 것을 기대합니다.

이 제도는 지방정부가 추진하는 정책이므로, 기존 실손의료보험가입자는 실손의료보험이 우선 적용될 것입니다. 실손보험 적용 후에도 100만원 이상의 본인부담금이 발생하면 100만원 상한제의 혜택을 누리게 됩니다. 실손의료보험제도는 실제 발생한 손해를 보상해주는 상품이므로 만일 실손가입자의 본인부담의료비까지 지자체가 보상을 해줄 경우 보험사는 실손의료보험 보상을 제외할 가능성이 커 지방정부의 연간 100만원 상한제를 통해 환자보다는 보험사의 반사이익이 크기 때문입니다.

이 정책이 실행되면 실손의료보험은 굳이 필요하지 않을 것으로 판단되나, 연간 100만원 상한제는 최대 자기본인부담금이 100만원까지는 부담해야 하는 반면, 실손의료보험은 소액의 본인부담도 보상해주는 상품으로 보장내용에 있어 차이가 있습니다. 소액보장까지 원한다면 별도로 실손의료보험에 가입하는 것은 가입자의 선택사항. 단, 연간 100만원이 넘는 본인부담에 대해 중복보상은 어렵다는 점을 가입자가 분명히 인지해야 합니다.